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影像顯示腫瘤復發,美國醫生為何反對?

發布日期:2020-02-21

葛先生,51歲。2019年10月16日因“頭痛一周”,行頭顱MR提示右頂葉及胼胝體多發占位,信號不均勻,呈不規則環形強化。2019-10-18行PET-CT提示:右側頂葉、右側胼胝體區混雜密度影伴FDG代謝不均勻異常增高(大小約4.8x3.4cm, SUVmax=10.6),考慮顱內原發腫瘤性病變。2019-10-21在全麻下行右側頂葉(部)腫瘤切除術。術后病理診斷為:右頂膠質母細胞瘤(WHO IV級),IDH1陰性。MGMT啟動子:甲基化陽性(比例為10%)。

術后給予德巴金預防癲癇發作。術后于2019-11-18至12-28在香港養和醫院給予放療,95%GTV1: 55.5Gy, 30F。放療期間,2019-11-18至12-28同步化療,TMZ 120mg, 每天一次。

腦腫瘤殘留.jpg

香港復查提示腦腫瘤殘留

2020-1-30香港復查腦部平掃+增強MR提示:仍有GBM殘留。2月4日復查PET也顯示腫瘤殘留或復發。患者時有頭痛,左下肢乏力并輕度跛行,偶爾短暫記憶不好,自行穿襪子和鞋困難,神經查體未見明顯異常。

復發灶.jpg

PET復查提示腫瘤殘留/復發灶

上海、香港專家一致認為,患者術后經過同步放化療仍然存在腫瘤殘留,專家建議對殘留區增加放療;或者二次手術切除復發病灶,但風險巨大。面對如此治療的抉擇,患者和愛人均手足無措。在美國朋友的推薦下,葛先生夫妻聯系了專注腫瘤與重疾的出國看病機構愛諾美康。

愛諾美康針對葛先生的病情,推薦他同步進行美國基因檢測以及專家咨詢,然后再決定下一步治療計劃。并且預約了哈佛醫學院副教授、神經腫瘤內科專家Rameen博士。Rameen博士表示:

首先,我不認為影像學表現是復發,您的癥狀沒有明顯變化,MRI上看到的“殘留腫瘤”可能只是通過治療殺死的腫瘤細胞周圍的炎癥。這種情況在MGMT甲基化腫瘤中更常見,病理報告顯示您的腫瘤就是這一類。這種表面看似進展的假象稱為“假性進展”。假性進展一般會在放療后6個月停止,雖然放療結束后3-4個月我們會更擔心是真的進展。在不確定是腫瘤進展還是假性進展時,我們一般會:1)提高MRI掃描頻次,從每2-3個月復查一次改為每個月復查,更密切地監測腫瘤進展;2)有時會進行第二次手術,看看MRI上顯示的殘留腫瘤組織是活的癌細胞還是死的癌細胞。PET掃描也會有幫助,但不能完全確定。

我建議繼續使用替莫唑胺治療。MGMT甲基化腫瘤對替莫唑胺的反應特別好,所以繼續使用替莫唑胺是明智的。標準的治療是在放療后使用6-12個周期的替莫唑胺,每個周期服用5天替莫唑胺藥片,之后的23天不使用替莫唑胺,所以總共持續時間為6-12個月。如果放療后腫瘤確實快速進展,那么之后再進行更多放療也幫助不大。

有一些證據表明放療后在替莫唑胺治療加入腫瘤電磁場治療TTF能夠增強療效。TTF幾乎沒什么缺點,只是需要患者剃光頭發,所以我一般會建議嘗試。如果您覺得無法忍受,可以隨時取下TTF電極,停止使用。

也有些證據表明在替莫唑胺基礎上加入CCNU(環己亞硝脲)對MGMT甲基化膠質母細胞瘤患者有幫助。雖然CCNU的藥理與替莫唑胺相似,但MGMT甲基化膠質母細胞瘤細胞可以通過缺失失配修復基因而對替莫唑胺產生耐藥性,但并不會因此對CCNU產生耐藥性。所以,使用CCNU可以殺滅對替莫唑胺產生耐藥性的膠質母細胞瘤細胞。最近有一項針對MGMT甲基化膠質母細胞瘤患者的研究(Herrlinger et al, Lancet 2019),其中一部分患者接受標準替莫唑胺治療,另一部分患者接受替莫唑胺和CCNU聯合治療。接受聯合治療的患者反應更好。如果您希望使用CCNU聯合替莫唑胺,我不建議采用Herrlinger等人在實驗中的用藥方法,他們同時使用兩種藥物,肯定會產生很多副作用,而且相比于一個接一個的順序給藥,同時給藥并沒有明顯的好處。我建議在原有的6-12個周期替莫唑胺的基礎上分別加入最多6個周期的CCNU。每周期CCNU包括:使用CCNU藥片1天(110 mg/m2),6周的恢復期。也就是:先使用1個月的替莫唑胺,然后使用CCNU,休息六周后開始下一次為期一個月的替莫唑胺,一直持續一年左右。在聯合兩種藥物的情況下,我認為可以同時使用TTF:即您可以同時使用這三種進行治療。

美國基因檢測.jpg

美國基因檢測結果

根據Foundation One的檢測結果,目前有一些臨床試驗階段的靶向藥物可能適用,包括EGFR抑制劑(因為腫瘤為EGFR擴增陽性),MDM2抑制劑(因為腫瘤為TP53突變陰性、MDM4擴增陽性)和CDK4/6抑制劑(如abemaciclib,因為腫瘤RB1突變陰性且CDKN2A缺失);但是,上述藥物仍缺乏確切的證據證實有效。建議您先使用標準療法以及通過審批的療法。至于以上藥物,可以通過參加臨床試驗來獲取,或者在缺乏其他治療方法時再考慮使用。

具體而言,NCT03107780試驗特別適合您的腫瘤狀況,因為該試驗使用的是一種MDM2抑制劑AMG-232,而您腫瘤的分子特征(存在MDM4擴增且不存在TP53突變)表明MDM2抑制劑可能會對您特別有效。這項試驗目前尚處在第一期(包含手術)試驗,入組的患者接受一劑AMG-232治療,隨后接受腫瘤活檢或腫瘤再切除,如果結果顯示TP53突變陰性,則可接受更多的AMG-232治療。以您的情況而言,上述治療方法可能有兩個額外益處,一是通過手術有可能確定腫瘤是否確實存在進展或僅存在假性進展,二是可以獲取更多的腫瘤組織用于后續的分子檢測,以判斷首次治療后腫瘤突變情況是否發生了變化。

某些情況下,CAR-T試驗可用于靶向EGFR突變型腫瘤,而您的腫瘤存在EGFR擴增。到目前為止,CAR-T試驗尚未顯示出優于其他治療方法的效果,而且會出現副作用,但CAR-T細胞的治療方式也在改進。目前我不確定腫瘤是否發生明確進展,因此不推薦參加。

經過遠程咨詢,葛先生夫妻懸著的心終于放下來了,讓他緊張萬分的復發居然是“假性進展”,他們也和國內的專家進行了溝通,先采用口服TMZ的方式治療,然后密切復查。葛先生也表示待疫情結束后會立即赴美,接受進一步治療。愛諾美康也將持續關注他的病情。


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